ご利用案内 > 診療記録の開示手続きについて

　当院では、厚生労働省の「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」及び「診療情報の提供等に関する指針」に基づき、診療記録の開示を行っております。

　開示を希望される場合は、下記の必要書類を持参のうえ当院の総合受付までお越しいただくか、または郵送をお願い致します（郵送料は、申請者負担となります）。

○必要書類

申請者	必要書類
患者さん本人	・個人情報開示申請書 ・開示自費負担同意書 ・身分証明書　※1
患者さんから代理権を与えられた親族	・個人情報開示申請書 ・開示自費負担同意書 ・患者の身分証　※1 ・申請者の身分証　※1 ・委任状 ・続柄を証明する戸籍謄本等
ご遺族	・個人情報開示申請書 ・開示自費負担同意書 ・申請者の身分証　※1 ・続柄を証明する除籍謄本等 ・親族全員の承諾書（患者さん本人の、両親・兄弟姉妹・配偶者・子）
保険会社 弁護士事務所	・個人情報開示申請書 ・開示自費負担同意書 ・患者の身分証　※1 ・申請者の身分証　※1 ・委任状

※1　運転免許所、マイナンバーカード、パスポート 等できるだけ、顔写真付きの身分証明書の提示をお願い致します。
　顔写真付きの身分証がない場合は、健康保険証、障害者手帳、年金手帳、学生証、住民票 等の２点の提示をお願い致します。

必要書類のダウンロード ⇒ コチラ

記入例のダウンロード ⇒ コチラ

○開示料金

項目	内容	料金
複写料	白黒コピー　1枚	60円
	カラーコピー　1枚	220円
	CD-R、DVD-R　1枚	550円
面談料	医師による資料解説（30分毎）	5,500円
	医師以外による資料解説（30分毎）	3,300円

料金はすべて税込み価格となっております。

○書類の送付先

○注意事項

・開示には、2週間～1カ月程度期間を要しますのでご了承ください。
　準備が整い次第、申請者へご連絡致します。

・診療記録の受取者と申請者が異なる場合は、受取者の身分証の提示をお願い致します。

※下記のような開示提供ができない場合には、別途ご連絡致します。

・患者本人が開示を拒否している場合

・診療記録等の開示により、本人または第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合

・必要書類が不足している場合

・その他、診療記録等の開示を不適切とする事由がある場合