病院感染対策指針

 1.病院感染対策指針の目的

この指針は、医療関連感染の予防・再発防止策及び集団感染事例発生時の適切な対応など当院における病院感染対策体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的とする。

 2.病院感染対策に関する基本的な考え方

当院の病院感染対策は、医療機関においては感染症の患者と感染症に罹患しやすい患者とが同時に存在していることを前提に、医療を行う際に必然的に起こりうる患者・職員への感染症の伝播リスクを最小化するとの視点に立ち、全ての患者が感染症を保持し、かつ罹患する危険性を併せ持つと考えて対処する「スタンダードプリコーション」の観点に基づいた医療行為を実践する。あわせて感染経路別予防策を実施する。

個別および病院内外の感染症情報を広く共有して病院感染の危険および発生に対して迅速に対応することを目指す。

また、病院感染が発生した事例については、速やかに情報収集、評価をして、事例を発生させた感染対策システム上の不備や不十分な点に注目し、その根本原因を究明し、これを改善していく。更に、院内感染事例の発生頻度を、院外の諸機関から公表される各種データと比較し、わが国の医療水準を上回る安全性を確保して患者に信頼される医療サービスを提供して、医療の質向上に寄与することを基本姿勢とする。

こうした基本姿勢をベースにした院内感染対策活動の必要性、重要性を全職場及び全職員に周知徹底し、院内共通の課題として積極的な取り組みを行う。

 3.用語の定義

１）病院感染の定義

病院環境下で感染した感染症を病院感染と言い、入院後48時間以上経過し、原疾患とは別に感染した感染症を指す。医療従事者（委託業者も含む）が感染し発病した場合も病院感染とする。病院外で感染したものは、市井感染という。

２）病院感染の対象者

対象者は、入院患者、外来患者の別を問わず、見舞人、訪問者、医療従事者、その他職員、委託業者院外関連企業等の職員等を含む。

 4.院内感染対策に関する責任と権限

１）院内感染対策予防委員会

（１）委員会は、感染対策チーム（インフェクションコントロールチーム：ICT）からの報告を受け、院内感染の状況把握と問題点を把握して改善を示し、関連する他部門との組織的な対応を行う包括的意志決定機関である。

（２）委員会は、院長、ICD、検査室担当者、薬剤部長、看護部長、事務部長、診療部長、診療支援部長、感染管理担当者をはじめ他各部署の委員で構成する。また、委員会が必要と認めるときは、委員以外の会議への出席を求め、意見の聴取又は資料の提出を求めることができる。

（３）委員の任命は病院長が行う。

（４）委員会は毎月第２金曜日に開催する。また、必要な場合委員長は臨時委員会を開催することができる。

（５）感染対策チーム（インフェクションコントロールチーム：ICT）の設置

ICTは当院感染対策に関する院内全体の問題点を把握し改善策を講じるなど、医療現場に密着して感染対策の立案・実行・評価をする実践作業チームである。その中心となる感染対策専任者は、ICT事務局(構成員：委員長・専任者・各部署チームメンバー)を組織し院内感染対策に関する日常活動を行う。ICTは院内感染対策予防委員会の内部又は下部組織として設置する。

（６）ICTメンバーと感染対策専任者の任命は病院長が行う。

（７）感染対策チーム（ICT）の機能と業務

 ① ICT は、院内感染対策として職員の健康管理、教育、感染対策相談（コンサルテーション）、発生動向監視（サーベイランス）、対策実施の適正化、および介入を行なう。

 ② ICT の構成員は、医師（ICD）、臨床検査技師、薬剤師、各職場看護師とする。

 ③ 各部署において、業務を行ないながらICT と協力して感染対策や情報の収集を行なう看護師を配備る。

 5.病院感染対策に関する職員研修についての基本方針

１）研修会・講習会は病院感染に関する教育と実習とを行い、必要に応じて、全職員対象、各職場代表を対象とするもの、特定の職場を対象にするものとする。また、院外の感染対策を目的とした各種学会、研修会、講習会の開催情報を広く告知し、参加希望者の参加を支援する。

２）ICT は研修会・講習会を年２回以上開催する。

 6.感染症の発生状況の報告に関する基本方針

１）病院感染とは、病院内で治療を受けている患者（入院後48時間経過後）が、原疾患とは別に新たな感染を受けて発病する場合を指す。なお、病院に勤務する職員が院内で感染する場合も含まれる。

２）当院は２週に１回ICT が院内ラウンドを行い、リスク事例の把握、評価、周知、対策、指導を行い、特記事項は院内感染対策予防委員会に報告する。

３）当院の感染情報レポートから細菌検査の検出状況を把握し、ICT会議・院内感染対策予防委員会へ報告する。

４）耐性菌の分離率を減少させるため、抗菌薬を適正に使用する為のマニュアルを作成し、職員に周知する。

 7.院内感染発生時の対応に関する基本方針

病院感染が発生した場合には、発生職場責任者がIＣＴ事務局に報告し、ICT会議を招集（内容によって院内感染対策予防委員会を開催）し、二次感染の予防、治療の方針・指示をする。また、医療に関する法律に規定される診断及び届出は基準に沿い担当医師が行う。

 8.その他

職員は、感染対策上の疑義が出た場合、委員会に意見を求めることができる。

 9.本指針の周知・閲覧

（1）本指針の内容及び感染対策マニュアルを、すべての職場に配置する。

（2）本指針の内容について、感染対策委員会、ＩＣＴ等を通じて、全職員に周知徹底する。

（3）本指針の内容を含め、職員は患者との情報の共有に努めるとともに、本指針をホームページにて公開する。